MARCH

MARCH ist ein Prioritätenschema für die Untersuchung und Versorgung lebensbedrohlicher Verletzungen. Die Buchstaben stehen für Massive haemorrhage, Airway, Respiration, Circulation und Hypothermia/Head injury: massive Blutung, Atemweg, Atmung, Kreislauf sowie Unterkühlung und Kopfverletzung. In der taktischen Verwundetenversorgung hilft das Schema, Probleme früh zu erkennen und zu behandeln, die rasch zum Tod führen können. Bei militärischer Isolation bestimmen die Bedrohung, die eigene Handlungsfähigkeit und die tatsächlich verfügbaren Mittel, welche Maßnahmen möglich sind.

Bedrohung und Versorgungsphase

Unter Beschuss, in einem brennenden Fahrzeug oder in einer vergleichbaren unmittelbaren Gefahrenlage kann eine ausführliche Untersuchung weitere Verwundungen verursachen. In der Phase Care Under Fire/Threat stehen deshalb Deckung, das Verlassen der akuten Gefahr und eine taktisch mögliche Stillung lebensbedrohlicher äußerer Blutungen im Vordergrund. Wer noch handlungsfähig ist, bewegt sich selbst in Deckung und beginnt mit erreichbaren Mitteln die Eigenhilfe. Kameradenhilfe setzt voraus, dass der Helfer den Verwundeten tatsächlich erreichen und eine Maßnahme oder Bewegung durchführen kann.

In der Tactical Field Care lässt die verringerte unmittelbare Bedrohung eine systematischere Untersuchung zu. Dabei wird ein erkanntes lebensbedrohliches Problem sofort behandelt, bevor die Untersuchung weitergeht. Auch Wärmeschutz kann während anderer Maßnahmen beginnen. Ändert sich die Gefahr erneut, muss der Umfang der Versorgung wieder angepasst werden.

M – Massive Blutung

Eine starke Blutung nimmt dem Kreislauf sowohl Blutvolumen als auch sauerstofftransportierendes Blut. Die Durchblutung von Gehirn und anderen Organen bricht ein; die Person kann die Fähigkeit zur eigenen Versorgung verlieren, bevor eine vollständige Untersuchung beendet wäre. Rasch nachfließendes Blut, eine große Blutansammlung oder eine nicht beherrschte Blutung an einem verletzten Arm oder Bein verlangen deshalb frühe Blutstillung. Eine massive Blutung muss nicht sichtbar pulsieren.

Ist die äußere Blutungsstelle erreichbar und durch Druck komprimierbar, wird mit der Hand kräftiger, anhaltender Druck auf die Wunde ausgeübt, möglichst mit einer sauberen Wundauflage oder einem verfügbaren sauberen Stoff. Fehlt Verbandsmaterial, kann der Druck der eigenen Hand die unmittelbar verfügbare Maßnahme sein. Wiederholtes Nachsehen unter der Auflage und das Auswaschen einer stark blutenden Wunde unterbrechen die Blutstillung. Ein eingedrungener Gegenstand bleibt an Ort und Stelle; Druck wird daneben ausgeübt. Nach erreichter Blutstillung kann ein geeigneter Druckverband den Druck erhalten. Er muss anschließend auf seine tatsächliche Wirkung geprüft werden.

Für lebensbedrohliche Arm- oder Beinblutungen erfüllt ein geeignetes Tourniquet eine andere Aufgabe: Es unterbricht den Blutstrom zur verletzten Gliedmaße. Die erlernte Anwendung erfolgt oberhalb der Wunde zwischen Verletzung und Rumpf, nicht über einem Gelenk, und muss die Blutung stoppen. Unter unmittelbarer Bedrohung ist die schnelle Anwendung über der Kleidung möglich. Ein Gliedmaßentourniquet gehört nicht um Hals oder Rumpf. Hämostatische Gaze unterstützt bei geeigneten komprimierbaren Wunden die örtliche Blutstillung zusammen mit direktem Druck; ihre Wundpackung verlangt das dafür erlernte Verfahren. Beide Mittel müssen vorhanden und erreichbar sein. Ein angelegtes Tourniquet wird mit seiner Anlegezeit gekennzeichnet und nicht zwischendurch eigenmächtig gelockert: Die Blutung kann sofort wieder einsetzen.

A – Atemweg

Der Atemweg ist der Durchgang, durch den Luft die Lunge erreicht. Blut, Gewebeschäden oder Schwellungen nach Gesichts- und Halsverletzungen können ihn verengen oder verschließen. Wer klar sprechen kann, lässt gerade Luft durch diesen Durchgang; das schließt eine spätere Verschlechterung nicht aus. Deshalb werden Reaktion, Stimme und Luftdurchgang auch nach der ersten Kontrolle weiter beobachtet.

Solange der Verwundete bei Bewusstsein ist, darf er die Position einnehmen, in der er den Atemweg am besten freihalten kann. Nach einer Gesichtsverletzung kann das Sitzen oder Vorbeugen den Abfluss von Blut erleichtern. Ein bewusstloser Verwundeter mit normaler Eigenatmung wird in der taktischen Versorgung durch einen dazu fähigen Helfer in die stabile Seitenlage gebracht; der Kopf wird nach hinten geneigt und das Kinn vom Brustkorb gelöst. Die Atmung muss weiter geprüft werden. Fehlende Atmung oder nur einzelne Schnappzüge sind keine ausreichende Eigenatmung. Sie verlangen die unmittelbare erneute Beurteilung von Atemweg und Atmung sowie eine der taktischen Lage entsprechende, erlernte Unterstützung der Atmung. Die Seitenlage allein behebt diese Störung nicht.

Eine durch schwere Verletzung nicht beherrschbare Atemwegsverlegung überschreitet die Möglichkeiten einfacher Eigenhilfe. Absaugung, Atemwegshilfen und operative Atemwegseröffnung sind unterschiedliche Verfahren mit eigenen Voraussetzungen an Ausbildung und Ausstattung. Bei nachlassendem Bewusstsein verliert die allein verletzte Person außerdem die Möglichkeit, ihre eigene Lagerung zuverlässig zu erhalten.

R – Atmung

Ein freier Atemweg sagt noch nicht, ob die Lunge ausreichend belüftet wird. Nach einer Brustkorbverletzung oder Explosion sind zunehmende Atemnot, auffallend schnelle Atmung und sichtbare Anstrengung beim Atmen Warnzeichen. Eine offene Brustkorbwunde kann Luft in den Raum um die Lunge eintreten lassen. Wachsende Luftansammlung und Druck können die Lungenentfaltung behindern und schließlich auch die Kreislauffunktion beeinträchtigen. Deshalb werden Atemweg und Atmung getrennt beurteilt.

Ein dafür ausgebildeter Helfer kann eine offene Brustkorbwunde mit einem tatsächlich verfügbaren Chest Seal versorgen. In der taktischen Versorgung wird eine dafür vorgesehene Wundauflage mit Entlüftung bevorzugt; auch sie verlangt anschließende Beobachtung. Blut oder Gerinnsel können den Luftabfluss blockieren. Wird die Atmung nach dem Verschließen zunehmend schlechter, muss die Versorgung neu beurteilt werden. Das erlernte Anheben oder Entfernen der Auflage kann eingeschlossene Luft entweichen lassen. Die weiterführende Entlastung des Brustkorbs mit einer Nadel ist ein eigener invasiver Eingriff und keine improvisierte Fortsetzung dieser Maßnahme.

Fehlen die geeignete Wundauflage und die Fähigkeit zu ihrer Anwendung und Kontrolle, wird eine offene Brustkorbwunde nicht mit einer improvisierten luftdichten Folienkonstruktion verschlossen. Eine solche Abdichtung kann das Druckproblem verschärfen. Atemanstrengung und Bewusstseinslage bleiben beobachtbare Hinweise auch ohne Messgerät; sie erlauben allerdings keine sichere Bestimmung der Verletzung im Brustkorb. Zunehmende Atemnot trotz eines durchgängigen Atemwegs ist ein fortbestehendes lebensbedrohliches Problem.

C – Kreislauf

C fragt nach der verbleibenden Durchblutung und nach übersehenem oder erneutem Blutverlust. Ein schwacher oder nicht tastbarer Puls am Handgelenk und eine neue Bewusstseinsveränderung können auf einen Blutungsschock hinweisen. Blässe, kalte Haut und Schwindel verstärken diesen Verdacht im passenden Verletzungszusammenhang. Verwirrtheit kann aber auch durch eine Kopfverletzung oder Sauerstoffmangel entstehen. Sie ist ein Anlass, Blutung, Atemweg und Atmung erneut zu prüfen, statt den Zustand vorschnell als psychische Reaktion zu behandeln.

Die sichtbare Blutstillung wird kontrolliert: Fließt unter dem Verband erneut Blut, ist das Tourniquet wirksam, gibt es eine zweite bisher verdeckte Wunde? Schwere Rumpf- oder Beckenverletzungen können außerdem mit innerem Blutverlust verbunden sein, der sich nicht als Blutlache zeigt. Druck auf eine äußere Wunde beseitigt eine solche innere Blutung nicht. Auch nach erfolgreicher erster Blutstillung kann der Kreislauf deshalb weiter schlechter werden.

Bei vermutetem Blutungsschock sind das Verhindern weiteren Blutverlusts, erneute Kontrolle der Atmung und früher Wärmeschutz eigene erreichbare Aufgaben. Ein Getränk ersetzt verlorenes Blut nicht. Die klinische Wiederherstellung der Durchblutung mit Blutprodukten braucht tatsächliche geeignete Produkte, qualifiziertes Personal und die dafür vorgesehenen Verfahren. Fehlen diese Mittel, bleibt eine schwere innere Blutung oder ein fortschreitender Schock eine Grenze der eigenen Versorgung.

H – Unterkühlung und Kopfverletzung

Unterkühlung gefährdet einen schwer Verletzten auch in warmem Klima. Blutverlust, eingeschränkte Wärmeproduktion, nasse Kleidung und das Liegen auf kaltem Untergrund fördern die Abkühlung. Diese verschlechtert wiederum die Blutgerinnung und kann weiteren Blutverlust begünstigen. Wärmeschutz beginnt deshalb früh, während die übrigen Probleme behandelt werden. Der letzte Buchstabe bedeutet nicht, dass ein Verwundeter bis dahin ungeschützt liegen bleibt.

Mit vorhandener Kleidung, einer Decke oder anderem geeignetem Isoliermaterial werden der Körper und die Kontaktfläche zum Boden geschützt; eine äußere Wind- und Nässesperre begrenzt weiteren Wärmeverlust. Eine dünne Rettungsfolie liefert allein wenig Bodenisolierung. Nasse Kleidung wird nur ersetzt, wenn trockene Kleidung oder eine passende trockene Wärmehülle bereitliegt. Ohne diesen Ersatz bleiben die nassen Schichten erhalten und werden mit einer geeigneten Dampfsperre und zusätzlicher Isolierung ergänzt. Eine vorhandene geeignete aktive Wärmequelle kann den Rumpf erwärmen, muss nach ihrer Anleitung verwendet und gegen direkten Hautkontakt geschützt werden. Die Haut wird regelmäßig auf Verbrennungen kontrolliert. Bei einer Hitzeerkrankung wird keine zusätzliche aktive Wärme zugeführt.

Head injury richtet die Aufmerksamkeit auf Kopfverletzungen und Veränderungen der Hirnfunktion. Nach einem Schlag auf den Kopf oder einer Explosion sind zunehmende Benommenheit, Verwirrtheit oder die Unfähigkeit, eine einfache Aufforderung zu befolgen, ernst zu nehmen. Ein fähiger Kamerad kann etwa eine einfache Handbewegung verlangen und später dieselbe Reaktion erneut prüfen. Sauerstoffmangel und mangelhafte Durchblutung können ein verletztes Gehirn zusätzlich schädigen; deshalb bleiben A, R und C auch bei einer offensichtlichen Kopfverletzung entscheidend. Eine Bewusstseinsverschlechterung wird nicht allein dem Kopf zugeschrieben, solange Blutverlust oder ein Atemproblem ebenfalls möglich sind.

Für die isolierte Person bedeutet eine beeinträchtigte Hirnfunktion zugleich schlechtere Orientierung und weniger verlässliche Eigenhilfe. Weitere körperliche Belastung wird begrenzt; eine noch bestehende unmittelbare Gefahr kann dennoch eine notwendige Bewegung erzwingen. Kopf und Oberkörper werden bei gleichzeitigem Schock nicht schematisch hochgelagert. Die Versorgung orientiert sich an Atemweg, Atmung und Durchblutung zusammen, nicht an einer einzigen vermuteten Verletzung.

Bedeutung der Varianten

Die Schreibweise Hypothermia/Head injury bündelt zwei Aufgaben unter H: Wärmeverlust verhindern und eine mögliche Hirnverletzung samt Bewusstseinsveränderung berücksichtigen. Das britische Combat-Life-Saver-Modell verwendet MARCH anstelle des früheren CABC – Catastrophic haemorrhage, Airway, Breathing, Circulation. Die kritische Blutung bleibt damit vorne; Wärmeverlust und Kopfverletzung werden im Merkschema ausdrücklich mitgeführt.

Auch in der deutschen Heimatschutzausbildung des Wachbataillons wird MARCH für die Versorgung unter Deckung verwendet; H wird dort als Schutz vor Auskühlung erklärt. Welche Atemwegshilfen oder invasiven Maßnahmen ein Soldat ausführen darf und gelernt hat, richtet sich nach seiner konkreten Ausbildung und seinem Versorgungssystem. Das gemeinsame Merkwort bedeutet daher für einen allein Verwundeten, einen ausgebildeten Kameraden und einen Sanitäter jeweils einen unterschiedlichen Umfang tatsächlich ausführbarer Maßnahmen.

Erneute Kontrolle bei jeder Veränderung

Nach einer Maßnahme wird geprüft, ob sie das erkannte Problem tatsächlich verbessert hat. Nach Bewegung, Umlagerung oder neuer Verschlechterung werden die lebensbedrohlichen Probleme erneut aufgesucht: Blutung, Atemweg, Atmung, Durchblutung und Bewusstsein. Verbände können verrutschen, eine Wunde erneut bluten und eine zunächst ausreichende Atmung schlechter werden. Wärmeschutz und Beobachtung laufen dabei weiter. Eine kontrollierte Blutung gilt nicht allein deshalb weiter als kontrolliert, weil M bereits abgearbeitet wurde.

Allein verletzt muss die Person mit ihren noch erreichbaren Mitteln beginnen, solange Hände und Bewusstsein mitarbeiten. Anhaltender manueller Druck kann die Nutzung einer Hand und damit Bewegung oder Ausrüstungsbedienung erheblich begrenzen. Ist eine Verwundetenkarte oder eine andere mitführbare Notizmöglichkeit verfügbar, werden Befunde, Anlegezeiten und Veränderungen darauf festgehalten und beim Verwundeten belassen. Gibt es später eine wirkliche Verbindung oder Rückführungsmöglichkeit, stehen diese Angaben für die Übergabe bereit. Bis zu einer tatsächlich möglichen weiteren Versorgung bleibt entscheidend, eine erneute Blutung oder Verschlechterung zu bemerken und die noch wirksamen Maßnahmen zu erhalten.